上海市总工会职工保障互助会特种重病团体互助医疗保障计划

时间:2007-01-15设置

(2003年4月版)

  为了进一步配合本市城镇职工基本医疗保险制度的改革和发扬工人阶级团结友爱、互助互济的光荣传统,使不幸患重大疾病的职工及时得到有效的治疗和早日康复,特制订《特种重病团体互助医疗保障计划》(以下简称本计划)。 

  保   障   对   象 

  第一条  凡本市机关、企事业单位身体健康且女性未满55周岁、男性未满60周岁的从业人员(包括乡镇企业职工和外来务工人员),均可依据自愿原则,在本人所在单位统一组织下团体参加本计划(每个单位必须有占从业人员总数80%的职工参加。职工总数小于等于十人的必须100%参加)。

  第二条  参保时必须提供以下材料:

  1、本单位本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》,未参加本市社会保险的单位必须提供能正确反映本单位从业人员人数报表的复印件;

  2、填写本会印制的《特种重病团体互助医疗保障计划投保单》并加盖公章;

  3、参保职工名单的电脑盘片和两份打印名册(盘片要求有参保职工的姓名、身份证号和工号或序号,以EXCEL或FOXPRO数据格式制作)。 

  保     障     费

  第三条  缴费方式有以下三种,参保单位可任选一种缴费方式:

  1、每人每份的保障费为60元,保障期满不返还;

  2、每人每份的保障费为340元,保障期满返还310元;

  3、每人每份的保障费为620元,保障期满返还620元。

  第四条  被保障人在保障期限内最高可参保两份(包括以前参保,目前仍在保障期内的份数),超出的份数视作无效。

  第五条  每张投保单每人的参保份数和缴费方式必须相同。参保单位若同时参保两份且分别选择不同的缴费方式,须按不同的缴费方式分别填写投保单和提供名单清册及电脑盘片。 

  保    障    期    限

  第六条  保障期限每期为三年,首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到三年保障期满日的二十四时止。期满另办续保手续(见本计划第十三条)。 

  重大疾病的范围

  第七条  本计划所指的保障范围内的重大疾病系指被保障人在保单生效之日180天起首次确诊(指以前从未被医疗机构正式确诊过,下同)患下列各类疾病(必须经住院治疗):①慢性肾衰竭(尿毒症);②恶性肿瘤;③再生障碍性贫血;④急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎;⑤心脏瓣膜置换手术;⑥冠状动脉旁路手术;⑦颅内肿瘤手术;⑧重大器官移植手术;⑨主动脉手术。(具体定义见附则) 

  保    障    责    任

  第八条  首次参保执行180天免责期。被保障人于保单生效之日180天起,经本会认定的本市二、三级医院首次确诊患本计划第七条所指的其中一类重大疾病并经住院治疗者,可向本会申请领取医疗互助保障金。

  第九条  被保障人患本计划第七条所指一类以上的重大疾病,医疗互助保障金的给付只以其中一类疾病为限,给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

  第十条  每份医疗互助保障金的给付标准为:

  1、当被保障人首次确诊患本计划第七条所指的九类重大疾病之一,并经住院治疗后,可申请领取医疗互助保障金10000元(其中恶性肿瘤中凡符合本条第2款所指的病种,则按该款规定的给付标准给付医疗互助保障金)。本会给付医疗互助保障金后,保障责任即告终止。

  2、当被保障人首次确诊患第一期何杰金氏病、慢性淋巴性白血病、原位癌和各种皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤),并经住院治疗后,按下述规定给付:

  (1)首次确诊后,可申请领取3000元的医疗互助保障金;

  (2)住院治疗后,可申请领取每天30元的住院医疗互助保障金,最高累计100天;

  (3)进行手术或放疗、化疗治疗后,可申请领取4000元手术(放、化疗)医疗互助保障金;

  (4)被保障人治疗、住院、手术或放、化疗所领取的医疗互助保障金累计最高为10000元。当被保障人在保障期内的治疗过程中未领满10000元时因病死亡,其受益人可领取累计最高医疗互助保障金的余额。当医疗互助保障金累计给付达10000元时,保障责任即告终止。

  第十一条  建立慰问金制度。即被保障人在180天免责期内并于保单生效之日90天后首次确诊患本计划第七条所指的其中一类重大疾病,并经住院治疗后,可向本会申请领取慰问金。本会给付慰问金后,保障责任即告终止。

  慰问金的给付标准:保单生效之日起满90天~119天为500元;满120天~149天为1000元;满150天~179天为2000元。

  第十二条  保障期满,保障责任即告终止。

  保障期内不办理退保。

  第十三条  被保障人在保障期满之日起三十天内续保,起保日与上期相同并取消180天的免责期(续保时新参保人员除外)。保障期满之日三十天后续保视作首次参保,仍须执行180天免责期。

  第十四条  参保单位在参保后的每个保障足年内,不能再为未参保职工办理参保手续(新进单位的职工除外,但应提供附有新进职工名单的“各基数和变更情况汇总表”)。 

  除    外    责    任

  第十五条  发现以下所列情况之一,本会不负给付各种医疗互助保障金或慰问金的责任:

  1、投保人在参保时未据实按80%以上从业人员人数参保;

  2、被保障人在保障期内重患参保前曾患相同大类的疾病;

  3、被保障人在保单生效之日起180天内(慰问金为90天内)被确诊患本计划第七条所指的重大疾病;

  4、投保人或被保障人有隐瞒病史、伪造或篡改病史以及其他各种欺骗、作弊行为;

  5、被保障人在参保或续保时女性已超过55周岁、男性已超过60周岁的;

  6、被保障人被医院错误诊断为患本计划保障范围内的重大疾病。

  第十六条  投保人或被保障人有第十五条第4款所指的行为,本会即终止对其的保障责任。

  第十七条  不属于本计划保障范围内的疾病,本会不负给付医疗互助保障金或慰问金的责任。 

  医疗互助保障金的申请与给付

  第十八条  医疗互助保障金或慰问金的申请应提供以下材料:

  1、经投保单位盖章的“特种重病医疗互助保障金申请给付审批表”;

  2、被保障人的身份证原件和复印件;

  3、本会认定的本市二、三级医院(不包括康复医院、疗养院、联合病房等类似医疗机构)出具的出院小结、手术报告、用病理切片、血液检验等科学方法检验确诊所患疾病的检查报告单和被保障人的病史卡以及本会认为必须提供的其他证明材料(如“门诊大病登记凭证”等)。

  第十九条  医疗互助保障金或慰问金的申请应在被保障人被首次确诊患重大疾病后的九十天内向本会提出。本会收到被保障人材料、手续齐备的申请,在九十天内经调查核实无误后给付医疗互助保障金或慰问金。 

  附            则 

  第二十条 本计划保障范围内所指的重大疾病必须符合以下定义:

  一、慢性肾衰竭(尿毒症)

  指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。

  二、恶性肿瘤

  指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症,经病理检验确定符合国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。

  三、再生障碍性贫血

  指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭,使全血细胞减少,表现严重贫血、感染出血倾向。

  四、急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎

  指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能,其诊断必须具备下列全部指症:

  1、肝脏急剧缩小;

  2、肝细胞严重损坏;

  3、肝功能急剧退化;

  4、Ⅱ度肝性脑病。

  五、心脏瓣膜置换手术

  指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术(不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术)。

  六、冠状动脉旁路手术

  指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。

  七、颅内肿瘤手术

  指对生长在颅腔内的良性肿瘤(不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿)施行开颅摘除手术(不包括伽玛刀等非开颅摘除手术)。

  八、重大器官移植手术

  指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。

  九、主动脉手术

  指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受胸、腹主动脉手术,但胸或腹主动脉的分支除外。

  第二十一条  本计划为2002年8月版的修订版。

  上海市职工保障互助会

  二00三年四月一日

  本会地址:西藏中路120号(上海市工人文化宫)二楼

  邮编:200001   电话:63520668转各部门

  咨询电话:63503375    63615786

  网址:www.shzbh.org.cn

返回原图
/