上海市总工会职工保障互助会上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划

时间:2007-01-15设置

(2003年4月版)

  为了配合市政府《上海市城镇职工基本医疗保险办法》的实施,发扬工人阶级团结友爱互助互济的光荣传统,有效地帮助患病住院的在职职工减轻个人自负部分医疗费的经济负担,使他们能安心治疗早日康复。作为本市职工医疗保险制度改革的配套办法,特制订《上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划》(以下简称本计划)。

  保    障    对    象

  第一条  凡已参加上海市城镇职工基本医疗保险的本市城镇企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(包括中央及外省市在沪单位),均可作为投保人为本单位全体在职职工参保本计划(参保人数不少于单位职工总数的80%,职工总数小于等于十人的,必须100%参加)。

  第二条  参保时必须提供以下材料:

  1、本月或上月的《上海市社会保险费缴纳通知书》复印件;

  2、填写“上海市在职职工住院补充医疗互助保障计划投保单”并加盖公章;

  3、用EXCEL或FOXPRO数据格式制作的参保职工名单的电脑盘片(姓名、身份证号、工号或序号)和两份打印名册。

  保    障    期    限

  第三条  本计划保障期限为一年。首次参保于缴纳保障费并交齐符合要求的参保材料次日零时起到保障期满日的二十四时止。期满后另办续保手续(见本计划第十三条)。

  保    障    费

  第四条  保障费缴纳标准为每人35元。

  第五条  被保障人在保障期限内只能参保一份,超出的份数视作无效。

  保    障    责    任

  第六条  本计划的保障责任范围为在市医保局认定的医院进行以下四种情况的治疗:

  1、住院治疗;

  2、按住院医保标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗(下同);

  3、门诊大病治疗(具体定义见“附则”,下同);

  4、家庭病床治疗。

  第七条  首次参保执行30天免责期。免责期后属医保报销范围的医疗费用,基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)结算支付后,本会对个人自负部分的医疗费用分别按一定比例给付补充医疗保障金。

  第八条  住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准:

  1、统筹基金支付范围之内(起付标准以上至最高支付限额以下)属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的60%给付补充医疗保障金。

  2、统筹基金最高支付限额以上由附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用,本会按该费用的70%给付补充医疗保障金。

  第九条  门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准:

  统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用,本会按该费用的50%给付补充医疗保障金。

  第十条  补充医疗保障金的最高给付限额:

  在保障期内被保障人的补充医疗保障金累计最高给付限额为四万元。当达到最高给付限额时,保障责任终止。

  第十一条  被保障人在免责期内或保障期满时若该次治疗还未结束(即医院还未结算医疗费用),则在治疗结束时医院结算医疗费用后,本会按该次治疗期间的免责期后并在保障期内的天数占治疗期总天数的比例乘以个人自负部分的医疗费用,按第八条、第九条和第十条的规定给付相应的补充医疗保障金。被保障人若在保障期满时该次治疗尚未结束,但在保障期满10天内续保,则分别按各自的保障期计付补充医疗保障金。

  第十二条  保障期满保障责任即告终止。

  第十三条  被保障人在保障期满之日起十天内续保,起保日与上期相同并取消30天的免责期(续保时新参保人员除外)。保障期满十天后续保视作首次参保,仍须执行30天免责期。

  第十四条  参保单位在参保后的一个保障期内,不能再为未参保职工办理参保手续(新进单位的职工除外,但应提供附有新进职工名单的“各基数和变更情况汇总表”)。

  除    外    责    任

  第十五条  以下所列情况,本会不负给付补充医疗保障金的责任:

  1、被保障人在参保前或在参保后30天免责期内进行治疗的医疗费用;

  2、保障期满一次治疗期还未结束且未续保,超出保障期治疗天数占治疗期总天数比例的医疗费用;

  3、工伤、职业病的医疗费用;

  4、不属于医保报销范围的个人自费医疗费用;

  5、投保人或被保障人的各种欺骗、作弊行为。

  第十六条  投保人或被保障人有第十五条第5款所指行为,本会即终止对其的保障责任。

  补充医疗保险金的申请和给付

  第十七条  补充医疗保障金的申请应提供以下材料:

  1、经参保单位盖章的“在职职工住院补充医疗保障金给付申请表”;

  2、被保障人的身份证复印件;

  3、凭医保凭证就医的医疗费专用收据原件和复印件或区县医保办的有关医疗费用证明的原件和医疗费专用收据复印件;

  4、医院的出院小结或门诊大病登记单、家庭病床建床证明以及本会认为必须提供的其它证明材料。

  5、首次申请给付时须提供上海银行医保专户活期存折“户名”页复印件。无上海银行医保专户活期存折的,则在申请给付时补办上海银行活期存折。

  第十八条  被保障人应在医院开具医疗费专用收据或区县医保办出具医疗费用证明之日起的三个月内向本会提出申请。

  第十九条  本会收到有关被保障人手续齐备的申请,在30天内核实后给付补充医疗保障金。

  其      它

  第二十条  本会对参保保障费实行专项核算,保障费的运作、结算和管理受理事会领导,并接受监事会监督。本会根据上年的实际给付情况和基本医疗保险统筹基金及地方附加医疗保险基金实施办法的变化,相应决定下一年保障费的收费标准。

  附        则

  第二十一条  本计划保障责任范围的门诊大病治疗是指纳入医保门诊大病范围内的:

  1、尿毒症透析和肾移植后的抗排异治疗;

  2、属于精神分裂症、抑郁症(中、重度)、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病七种病种的精神病治疗;

  3、在享受医保门诊大病医疗待遇期限内进行的恶性肿瘤化学治疗(含内分泌特异抗肿瘤治疗)、放射治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗、中医药抗肿瘤治疗以及必要的相关检查。

  第二十二条  本“计划”于二00三年四月一日修订。

  上海市职工保障互助会

  二00三年四月一日

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