上海中医药大学教职工保险理赔说明
第一条 本校在职在编职工投保的保险包括：
（一）上海市职工综合互助保障计划
【保险期间：当年1月1日-12月31日】
（二）教师补充医疗保障计划
【保险期间：当年4月1日-次年3月31日】
（三）住院补贴基金
【保险期间：当年4月1日-次年3月31日】
第二条 上海市职工综合互助保障计划包括：
（一）在职住院保障计划
1、保障范围：住院治疗、按住院标准结算医疗费用的急诊观察室留院观察治疗、家庭病床治疗、门诊大病治疗。
2、住院、急诊观察室留院观察、家庭病床治疗补充医疗保障金的给付标准：
1）统筹基金支付范围以内（起付标准以上至最高支付限额以下）属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 60% 给付补充医疗保障金。
2）统筹基金最高支付限额以上附加基金支付范围之内属于个人自负部分的医疗费用，本会按该费用的 70% 给付补充医疗保障金。
3、门诊大病治疗补充医疗保障金的给付标准：分类自负的门诊大病医疗费用、统筹基金和附加基金支付范围之内属于个人自负部分的门诊大病医疗费用本会按该费用的 50% 给付补充医疗保障金。
4、在职住院保障计划在保障期内被保障人的住院保障金累计最高给付额为 4 万元，当达到累计最高给付额时，保障责任终止。
5、自2018年1月1日起，市职工保障互助会对申领保障金采取自动给付工作方式，住院保障金自动划入参保职工持有的上海工会会员服务卡。
（二）特种重病保障计划
被保障人首次确诊，经住院治疗可获得互助保障金1万元，互助保障金划入参保职工持有的上海工会会员服务卡。
（三）女职工特种保障计划
被保障人首次确诊患原发性乳腺癌或原发性女性生殖器官癌（均含原位癌），经住院治疗，可获得互助保障金1万元，互助保障金入参保职工持有的上海工会会员服务卡。
（四）特种重病保障计划、女职工特种保障计划理赔需提供的材料
1、被保障人的身份证复印件；（正反面）
2、病理诊断书原件；
3、住院发票原件；
4、以上材料提供给校工会，由校工会向上海市总工会申请互助保障金。
第三条 教师补充医疗保障计划包括：
（一）门/急诊理赔
门/急诊费用，发票累计金额超过600元后理赔，理赔费用按发票金额的70%赔付，最高赔付1100元。
（二）住院理赔
住院费用按发票金额的70%理赔，最高赔付2000元。
（三）重大疾病理赔
首次确诊，经住院治疗可获得赔付5000元。
（四）理赔办理时间与地点
办理时间：每月最后一个星期五10:00-14:00（寒暑假除外）
办理地点：图书馆裙楼1楼104室
（五）理赔需要提供以下资料
1、身份证复印件（正反面）
2、有效银行卡复印件
3、门/急诊理赔
填写门/急诊理赔申请表（姓名、身份证号、手机号、签名、日期），并提供二级及二级以上医院（包括校医务室）就医发票原件，中药发票及超过200元的检查发票需提供相关病历的复印件。
4、住院理赔
填写住院理赔申请表（姓名、身份证号、手机号、签名、日期），并提供二级及二级以上医院住院发票原件及复印件、出院小结复印件、住院明细复印件。
5、重大疾病理赔
住院理赔申请表上选钩大病，重大疾病诊断证明书扫描件。
（六）其他理赔途径
手机下载平安好福利APP软件，通过职工的身份证号注册，完成注册后，进入自助理赔，扫描发票上传理赔。
第四条 住院补贴基金:
（一）职工可以凭住院发票复印件、出院小结复印件、住院补贴基金申请表（校工会网站下载）至校工会办理。
（二）补助标准：
在一个医疗年度（当年4月1日-次年3月31日）中，首次住院补助50元/人/天，最高补助1000元，再次住院补助25元/人/天，最高补助500元。
第五条 本说明由上海中医药大学工会负责解释。
上海中医药大学工会
2018年4月